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[별지 1] 사업참여 신청서

사업참여 신청서

사 업 명
제안기관	기업(관)명			사업자등록번호(고유번호)
	주소	우편번호 ( - )					전화 : ( ) 팩스 : ( )
	홈페이지	http://
	상시 종업원수	명 ( 년)			설립년월일
	자산총계	백만원			해당부문 종사기간
총괄책임자	부서				직위
	성명				생년월일
	전화(휴대전화)				E- mail
실무담당자	부서:		직위:			성명:
	전화: ( )		휴대전화: ( )			이메일:
「2016년도 미래부 직할 출연(연) 및 연구회 평가사업」의 관계규정을 준수하여 성실히 수행하고자 사업참여 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 붙임서류 : 1. 입찰참가자격을 증명하는 서류사본 1통 2. 사업자등록증 사본 1통 3. 법인등기부등본 1통 4. 인감증명서 1통 신청인(기관): (인) 미래창조과학부 장관 귀하

[별지 2] 제안사 일반현황

제안사 일반현황

회 사 (기관) 명		대표자
사 업 분 야
주 소
대표 전화번호
설 립 일 자
주요 연혁

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[별지 3] 제안사 경영실태

제안사 경영실태(최근 3년간)

회사명 : (단위 : 천원)

구 분	2012년	2012년	2014년
1. 총 자 산
2. 자기자본
3. 유동부채
4. 고정부채
5. 유동자산
6. 당기순이익
7. 매출원가
8. 매 출 액
9. 자기자본비율(%) (자기자본/총자산×100)
10. 유동비율(%) (유동자산/유동부채×100)

※ 재무재표 증명원 및 신용평가 등급확인서 등 관련자료 별첨

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[별지 4] 사업수행실적

유사사업 수행실적(최근 3년간)

번 호

용 역 명

용 역 개 요

용역기간

(완료구분)

계약금액

(천원)

발 주 처

비 고

※ 1. 공고일 기준으로 현재 수행중인 업무도 포함하여 최근 연도순으로 기재함

2. 용역 및 수행실적 증명서 원본 첨부(수행 중인 사업은 계약서로 대체)

단, 확인결과 기재된 내용 중 허위사실이 발견된 경우 0점 처리함

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[별지 5] 일반 용역이행 실적증명서

일반 용역이행 실적증명서

신 청 인	업체명(상호)				대 표 자
	영업소재지				전 화 번 호
	법인등록번호				사업자번호
	증명서용도	입찰참가용			제 출 처			미래창조과학부
	용역범위 및 기준 (면적, 금액 등)
용역이행 실적내용	용 역 명				구 분			학술( ), 제조( ), 기타( )
	용역개요
	계약번호	계약일자	계약기간 (이행기간)	계약금액 또는 계약면적			이행실적(금액또는면적)			비고
							비율		실적

증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화: )
	주 소 : (FAX : )
	발급부서 :					담당자:
＊용역이행실적은 입찰공고시에 제시한 용역범위 및 기준(면적, 금액 등) 등이 　조건에 부합되는　실적에 한함 ＊이행실적란은 기재후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 함 ＊나라장터를 통한 실적증명도 인정함

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[별지 6] 수행조직 및 참여인력 세부사항

수행조직 및 참여인력 세부사항

1. 본 용역 수행조직 및 인원현황

	연 구 책 임 자	‧ 책임연구원 : 명 ‧ 연 구 원 : 명
	직위, 성명	‧ 연구보조원 : 명 ‧ 합 계 : 명


○ ○ 부문	○ ○ 부문	○ ○ 부문

참여연구원(직위,성명)	참여연구원(직위,성명)	참여연구원(직위,성명)
- 연 구 원 : - 연구보조원 :	- 연 구 원 : - 연구보조원 :	- 연 구 원 : - 연구보조원 :

2. 연구 참여인력 세부현황

1) 책임연구원

소 속					직 위
성 명		(한자) (인)
주민등록번호			전 화	사무실 :
				자 택 :
학 력	기 간		학 교			전 공	학 위
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
경 력	기 간		기 관			분 야	직 책
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월

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2) 연구원

소 속					직 위
성 명		(한자) (인)
주민등록번호			전 화	사무실 :
				자 택 :
학 력	기 간		학 교			전 공	학 위
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
경 력	기 간		기 관			분 야	직 책
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월

3) 연구보조원

소 속					직 위
성 명		한글(한자) (인)
주민등록번호			전 화	사무실 :
				자 택 :
학 력	기 간		학 교			전 공	학 위
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
경 력	기 간		기 관			분 야	직 책
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월
	년 월 - 년 월

※ 제안사에 따라 본 양식은 일부 변경하여 작성 가능함.
1. 참여인력은 반드시 본 사업에 참여 가능한 인력으로 구성하여야 하며, 개인별 학력/경력사항의

허위작성이 판명될 경우 평가후 일지라도 계약업체 선정을 무효화 할 수 있음

2. 책임연구원⋅연구원⋅연구보조원에 대해서는 상기내용을 증명할 수 있는
재직증명서⋅학위증명서⋅고용사실을 입증하는 서류 원본 또는 사본을 반드시 제출
☞ 고용사실을 입증하는 자료(고용보험, 국민연금, 국민건강의료보험 중 택1) 제출

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[별지 7] 서약서

서 약 서

본인은 미래창조과학부에서 발주하는 『2016년도 미래부 직할 출연(연) 및 연구회 평가사업』 제안서를 붙임과 같이 제출하오며, 본 제안서의 허위기재 또는 부실로 인한 자료 작성으로 인하여 초래하는 평가상의 불이익은 물론 부정당업자 제재 또는 낙찰 대상에서 제외 등 귀 부의 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다.

2015. . .

주 소 :

기관명 :

대표자 : 인

미래창조과학부 장관 귀하

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[별지 8] 사업비 산출내역서

사업비 산출내역서

1. 총괄

(단위: 원)

비목	세목	금액	비고
직접비	인건비
	연구장비·재료비
	연구활동비
	연구과제추진비
	소계
합 계

2. 비목별 소요명세

(1) 직접비

(가) 인건비

(단위: 원)

기관명	성명	생년월일	부서명 (직급)	월급여	참여시작일	참여 개월수	참여율 (%)	총액	비고
					참여종료일
		YY.MM.DD			. .				내부인건비
					. .
					. .
					. .
					. .
					. .
					. .				외부인건비
					. .
					. .
					. .
					. .
					. .
					. .
					. .
합계

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(나) 연구장비·재료비

(단위: 원)

구분	산정기준	금액	비고
토너	00원×00회=
합 계

(다) 연구활동비

(단위: 원)

구분	산정기준	금액	비고
인쇄비
공과금 및 수수료
기타 전문가활용비	자문료 : 00원/회×00회×00인= (1인당 월 1회 200,000원 이내)
연구개발서비스활용비
기술정보수집비
회의장 사용료
합 계

(라) 연구과제추진비

(단위: 원)

구분	산정기준	금액	비고
국내여비‧시내교통비	참여자 : 00인×00원×00회=
사무용품비
회의비	00인×00원×00회=
합 계

(마) 위탁사업비:　 원

※ 사업비 산출내역서는 밀봉하여 날인하여 별도 제출

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