[별지 제2호 서식]
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신고서(자진 신고용) |
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접수번호 |
접수일자 |
처리일자 |
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신 고 자 |
성명 |
주민등록번호 (외국인등록번호) |
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소속 |
연락처 |
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주소 |
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부정청탁을 한 자 또는 금품등을 제공한 자 |
성명 |
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직업 (소속) |
연락처 |
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주소 |
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법인‧단체등의 경우 |
명칭 |
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소재지 |
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대표자 성명 |
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신고취지 및 이유 |
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부정청탁 및 금품등 수수 내용 |
일시 |
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장소 |
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내용(금품등 수수의 경우 그 종류 및 가액) |
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금품등 반환여부 및 방법(금품등 수수의 경우) |
반환여부 |
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반환 일시‧장소 및 방법(반환한 경우) |
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증거자료 |
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비고 |
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위와 같은 사실을 신고합니다. |
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년 월 일 |
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신고자 |
(서명 또는 인) |
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한국과학기술기획평가원장 |
귀하 |
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210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] |
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[별지 제2- 2호 서식]
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신고서(제3자 신고용) |
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접수번호 |
접수일자 |
처리일자 |
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신 고 자 |
성명 |
주민등록번호 (외국인등록번호) |
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직업 (소속) |
연락처 |
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주소 |
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피신고자 (신고대상) |
성명 |
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직업 (소속) |
연락처 |
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주소 |
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법인‧단체등의 경우 |
명칭 |
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소재지 |
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대표자 성명 |
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피신고자 (신고대상) |
성명 |
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직업 (소속) |
연락처 |
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주소 |
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법인‧단체등의 경우 |
명칭 |
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소재지 |
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대표자 성명 |
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신고취지 및 이유 |
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법 위반행위 내용 |
일시 |
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장소 |
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내용 |
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증거자료 |
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비고 |
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위와 같이 피신고자(신고대상)의 부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률 위반행위를 신고합니다. |
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년 월 일 |
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신고자 |
(서명 또는 인) |
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한국과학기술기획평가원장 |
귀하 |
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210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] |
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